【病征安全】ECRI: 2021年美国医疗机构十大病征安全关注点

Top 10

Patient Safety Concerns

2021

编译自 ECRI Institute

近日，美 国ECRI Institute在 其部落格披露了《2021年批在病症安同并不一定关注点》，称之为出了2021年照护卫生独立机构及其实质可不当拒绝接受关注的10个病症安同并不一定关键问题。

照护卫生金融业中所的照护卫生独立机构都在努力已是极可靠性一个组织（high-reliability organizations），而已是极可靠性一个组织就促请照护独立机构均需要主动推测关键问题，并展开改进型。这份事件调查报告通过多理科团队对研究员拒绝接受的和内容展开选取，再次呈现出了10个隐喻，并给出了一些决定和教育资源，可以鼓励照护卫生独立机构标识迫在眉睫的病症安同并不一定同样。照护卫生独立机构可以对照这份事件调查报告，并结合自己的实际，自由选择自己独立机构内发挥作用的亟待遏制的关键问题，进而对照该事件调查报告中所给出的决定和教育资源，制订切合实际的遏制决定书，遏制这些关键问题。

2021年American照护独立机构批在病症安同并不一定关注点名册 1. 照护衣务项目中所的白种人和多民族歧异2. 年长院舍衣务项目中所的灭火马上和灭火响可不3. 照护卫生控制系统的疫情防控4. 储备链中所断5. 止痛剂严重不足6. 远程照护诱发的临时工漂同样7. 照护器械的临时常用8. 甲氨蝶呤酒精常用9. 常用泌尿控制系统微甲状绒毛穿孔诱发的致命性10. 病理照护活动产生的二氧化硫诱发的病毒感染致命性 1 照护衣务项目中所的白种人和多民族歧异 “在我们卫生控制系统中所 有色人 种 的就医 随之而来暗示，隐性和显性偏见以及 内部结构性白种人主义马上驱使重取而代之组建国开发计划署幸存者领军之类的卫生不平等情况。”- Joia Crear-Perry, MD, FACOGAmerican同并不一定国出生权益合作一个组织创办人兼总裁 生活品质歧异是称之为并不相同老年人之间的生活品质发挥作用的并不相同。这些生活品质歧异确实除此以除此以外:

有多少人接受过传染病筛查

有多少人病毒感染了某些传染病

传染病的轻微素质

有多少人有传染病全面性出血

有多少人死于传染病

人们前提均需要获得照护

种族主义双亲的重取而代之组建国开发计划署幸存者领军是印第安人双亲的3.3倍。 种族主义成年人中所风的几领军比印第安人成年人极高50％， 种族主义死于中所风的几领军比印第安人极高60％， 种族主义女权中所风幸存者的几领军比印第安人女权极高30％ 拉美裔或拉丁裔人口总为数分之二American人口总为数的18.5%，但 如果对重灾区的人口总为数分布展开量化算出，则分之二COVID-19幸存者000人的32.5%。 【行动计划决定】 照护各个领域中所发挥作用的白种人歧异不都会一夜之间消失，也不仅仅是照护一个组织的职责，但照护一个组织可以开始介入计划，改善生活品质不道德。

将生活品质不道德纳入本一个组织的战略。

成立一个组织内部结构和临时工方式上，以改善和支持生活品质不道德。

成立生活品质不道德地方的政府的委员都会

为改善生活品质不道德投入教育资源

能用卫生信息极高效领军教育资源来核实一个组织内的生活品质歧异。

与邻里一个组织(如的政府独立机构、慈善一个组织、文化中所心、学校等)合作，制订改善生活品质不道德的举措。

组建一个由邻里团体代表组合而成的咨询的委员都会，为制订和安全及生活品质不道德倡议拒绝接受督导。

采取具体制订战略来遏制生活品质关键问题的社都会直接因素。

遏制卫生独立机构一个组织核心的白种人歧视关键问题。

实有如对自已都开放空间(如，便于通讯系统，缩减反应时间)，评量哪些寿险著手能被接受，制订战略鼓励减低隐性偏见

从一些特殊族裔中所招募医务临时工者。

评量理论上独立机构一个组织的文化技能，标识优势和改进型顺时针。

提升医务临时工者的文化社会活动技能(实有如，通过初等教育)。

每星期再评量一个组织核心的文化社会活动技能，以及在实现特定目标全面性的全面性持续性。

2 年长院舍衣务项目中所的灭火马上和灭火响可不 在近十年卫生中所，尽确实安同并不一定经常扰乱日常的患病卫生和加载。老龄衣务项目独立机构不可不采取集成控制系统的作法来制订包括所有利益全面性者(居住者、临时工医务人员和看望医务人员)的灭火著手。这些著手不可不遏制;

同并不一定危机无疑评量

镇上；疏散；或增补的复发、转到或过渡时期灭火决定书

针对临时工医务人员、邻近地区、亲人、紧急情况响可不医务人员和公众的通讯著手决定书

卫生的危机规格，除此以除此以外增补看望规范

医务人员配备和时间决定

军均需品和自由电子设备

根据行动计划事件调查报告 (AARs)去标识成功和改进型机都会

2017年“艾尔玛”台风：传染病压制和卫生保健中所心在此在此之前事件调查报告了123实有收容所幸存者病实有，但一旦将系统性扩展到30～90天的统计为数据，则统计学有至少800实有幸存者的起因。 2019年“多里安”台风：加利福尼亚州管理制度者根据2017年台风的更进一步，下令疏散72家收容所和暂住居所。 2020-2021年COVID-19大大行其道：截至2021年2月1日，收容所有至少570,626实有就诊病实有和至少112,383实有幸存者。 【行动计划决定】 独立机构一个组织不可不采取针对所有致命的控制系统性的作法来可不对尽确实安同并不一定，以减低对临时工医务人员和邻近地区的因素。

遵守照护寿险和照护公费衣务项目中所心的灭火马上规范，该规范促请每年保密和测试该独立机构的灭火著手。

在尽确实安同并不一定下触发紧急情况行动计划著手、照护联盟著手和惨剧称之为挥控制系统。

常用明确的规格来评量是在原地避难还是疏散

再考虑疏散时间、预计惨剧因素时间、邻近地区反可不速度和建筑内部结构反应性

顺利完成加速安保取而代之政策(实有如，改写看望订明)

在必要的时候拒绝执行危机解决问题和加载规格。

样品用电极高峰，当用电极高峰MB至少时，转到或转到邻近地区

常用分类协议

坚持严格的病毒感染卫生保健和压制取而代之政策(如预选、扩大周边环境衣务项目)

再考虑常用远程照护衣务项目

认识独立机构的医务人员供给。

与照护保健联盟和卫生保健搭挡共享，遏制医务人员配置、灾区参与者以及临时资质和授权关键问题

每星期评量储备品、自由电子设备、止痛剂、饲料、饮用水和推进剂的得到持续性。常用人身安全战略和安同并不一定的替代决定书。

未完成整个独立机构的行动计划事件调查报告，评量推测的关键问题，并制订改进型著手。

3 照护卫生控制系统的疫情防控 多年来，的政府事件调查、国都会事件调查报告和大大行其道防范保密都警告说，American的照护体系对短时间席卷的传染病爆发不都会做好出其不意。COVID-19显然这些警告是真实的。 大大行其道防控包括：

样品

职业生活品质著手

检伤分类

病员漂量和休养著手

快速可不对技能

停尸房管理制度

获得卫生

改善急性气管病毒感染疗养院卫生

受限制疗养院扩散

大规模筛检

病毒感染卫生保健与压制

致命性遏制关键问题

COVID-19大大行其道传染病全面性：平均患病时间为27天，产生患病生病病症均需求量快速增长。在此在此之前除此以外运用于非COVID-19病症的替代卫生客运站被运用于转给COVID-19病症。当患病到ACS无法背负的素质时，ACS就超负荷了。此除此以外，病者不较易再复发的急症卫生疗养院也因为病症000人快速增长而受累。 由于同样防爆自由电子设备储备不足，整个照护保健金融业受到促使，临时工医务人员的安同并不一定受到损害。 【行动计划决定】 COVID-19大大行其道暗示，American照护体系不都会做好必要管理制度大大行其道的马上。卫生控制系统以及联邦和州的政府可以采取几项取而代之政策，更多地为未来的大大行其道做好马上。

评量大大行其道病对后勤的因素，实有如医务人员严重不足；病症000人快速增长；减低的储备供给、安同并不一定致命性、行为生活品质供给和取而代之闻报导供给；公共衣务供给和漏石洞；以及不完善的遏制关键问题方式上。

对不断变化的供给展开持续监管

实有如人力教育资源、清洁产品线、吞咽机和吞咽器具、低mg、持续性物、禁止技能以及老妇冷藏库

通过评量称之为挥和管理制度方式上、成立快速增长MB临界值、扩大临时工医务人员人身安全、扩大遏制关键问题和改善病症，对病症快速增长状况展开可不对著手

核实储备链

这全面性的实有子除此以除此以外在大大行其道起因在此之前与地方、区域、发达国家和亚太地区储备商签订协议，以便均需要短时间顺利完成灭火著手，将储备中所断的素质降至最低

为尽确实在所有不仅仅再次拒绝接受卫生，决定采取集中所必要，以减低当地或区域的储备宝物、自由电子设备、止痛品和医务人员严重不足

样品N95口罩、鞋子和防爆衣等PPE器具的到期日期，并根据所均需改版器具，以持续保持剩余的正常移动性。

发展同并不一定面的公共衣务著手

实有如，持续保持禁止技能，并尽确实人们能获得水和电

每星期展开两栖作战以检验大大行其道可不对著手

4 储备链中所断 2019流感病毒病大大行其道给照护储备链遭遇极大压力，产生主要照护自由电子设备和军均需品少见严重不足，除此以除此以外吞咽机、样品自由电子设备和口罩、鞋子、防爆衣所谓样防爆自由电子设备(PPE,Personal Protective Equipment)。装配和投入生产原材料的发达国家停用制造商，再加上出口受限制，产生急均需的储备宝物被轻微地近十年拖延。 为了遏制这些严重不足，照护保健一个组织已转为非传统作法，除此以除此以外：

对原有自由电子设备的标示出除此以外常用

扩大自由电子设备的常用说明

非照护级自由电子设备的常用

替代一些公司和储备商通常都是取而代之核实的，不都会经过应有的保密。 当从这些替代一些公司交货产品线时，产品线经常到期、损伤、不符合规格或与交货的产品线并不相同，有些产品线实际上就不都会到货。 ECRI测试推测：60-70%的进口非NIOSH认证的吞咽器替代品未能达到95%的过滤效领军。 52%的防爆级别未标明的防爆衣甚至未能达到最低的防爆规格。【行动计划决定】 可不对尽确实安同并不一定和卫生保健危机期间的储备链中所断所均需有规划设计、有马上、灵活可不变，并与除此以外部合作者积极参与合作。

不可不单一集中所采购，而可不在多个储备商采购照护器具。再考虑产品线和原材料的；也国的统计为数据漂；签订双重；也协议；并与亚太地区进口商取得关联。

再评量剩余模型(如储备链作法、剩余均需求量)，以核实它们前提仍然必要。

在保密非传统储备商时，请遵循《自我评量:保密非传统储备商》中所的决定。此除此以外,还可不非传统的国内储备商和非传统的亚太地区储备商。

与的政府独立机构、增值一个组织(GPOs, Group Purchasing Organizations,)、一些公司、分销商和其他照护保健拒绝接受商等共享者成立和安全及联系。

核实与照护器具在功能上所谓的替代物（如咨询ECRI的专有统计为数据库），并促成核实所有举例来说替代品的GPO和分销商遏制决定书。

在可行的持续性下，核实哪些自由电子设备适合重复常用，并遵循严格的消毒规程。

按照ECRI的决定，遏制口罩、禁止衣、鞋子和丝袜等自由电子设备严重不足的关键问题，保存原有的同样防爆配备，评量进口的N95型口罩，并常用全套口罩。

5 止痛剂严重不足 止痛剂严重不足都会因素病症和照护在生活中，值得注意起因的尽确实安同并不一定使这个关键问题已是探讨。实有如，在COVID-19大大行其道期间，储备链中所断和危重病者均需求量的减低，产生运用于机械通气的止痛剂完全都注意到了严重不足。其他危机起因也都会产生止痛品储备严重不足，实有如，2017年9月，台风“玛格丽特”损害了波多黎各的一个最主要食盐制品装配厂后，微甲状绒毛注射食盐水垫开始注意到严重不足。 止痛剂严重不足确实产生：

照护程序中的改变、推迟或终止

有限的病人决定书

错过或提前病人

减低成本

医务临时工者压力的减低

有害病症安同并不一定(实有如，用止痛误判的减低)

对88起与止痛剂严重不足全面性惨剧展开保密后推测，这类惨剧很少见。

90%的华盛顿邮报惨剧与病症全面性。

29%的事件调查报告惨剧与暂时的，轻微的，或中所度的病症人身有关。

67%事件调查报告的惨剧并不一定是漏衣或提前衣止痛。

【行动计划决定】 止痛品配置、规格化、遏制关键问题和样品对安同并不一定管理制度止痛品严重不足和缩减经常性惨剧而言至关最主要。

体认到止痛剂五军不能单独遏制严重不足关键问题后，可不能用除此以除此以外储备商、止痛剂五军和其他利益攸关方在内的团队作法遏制止痛剂严重不足关键问题。

能用来自American医学都会控制系统止痛剂五军和American食品和止痛剂管理制度局内（FDA）的教育资源，以及来自为数家、一些公司和其他照护保健一个组织的信息，样品止痛剂严重不足持续性。

制订止痛品严重不足的遏制关键问题和管理制度著手，除此以除此以外对最主要止痛品严重不足的须要解决问题和可不对取而代之政策。该著手除此以除此以外:

对原有产品线的均需求量展开评量，如：常用ASHP等一个组织的决定

潜在的储备；也和替代品的核实

购买历史和常用量估计

对止痛品分发、用药和管理制度方式上的因素(如安同并不一定因素)以及任何财务管理全面性因素的评量

制订著手。

快速与一线裁员遏制关键问题如何受限制或扩大严重不足产品线的作法。

通过自由电子通讯基本功能(实有如，团队核心网客运站)、探讨小组都会议和止痛剂学即场的讨论与在生活中遏制关键问题止痛剂严重不足信息。

6 远程照护诱发的临时工漂同样 “远程照护几十年来多年来处于一帆风顺下一阶段，但COVID-19危机在几周内加速了它的成熟。”——American照护保健统计为数据系统性和精确度局内(AHRQ, The Agencyfor Healthcare Research and Quality) 常用远程照护的疗养院比实有从2010年的35%减低到2017年的75%。 ECRI和ISMP PSO保密了42个远程照护全面性惨剧，推测了几个不断在积极参与的隐喻，除此以除此以外:

照护周边环境中所WIFI举例来说性差

监控不足或不必要

不都会必要的样品仪和有样品技能的卧室

语法衣务项目不足

生活品质寿险携带和职责条款(HIPAA)中所的个人资料关键问题

19%的远程照护临时工是探讨于卫生替换。

HIPAA个人资料惨剧的实有子: 病症可以看到其他除此以外科手术室的预告片，除此以除此以外病症本人。

卫生替换惨剧的实有子：在COVID-19期间，有病症被知悉将决定一次上疗养院治，即使规程订明他们不可不通过网上急诊的型式为病者开口衣低mg。

到2030年，一半以上的照护衣务项目将是虚拟的。

【行动计划决定】 远程照护马上扩大至以价值为导向的卫生，尽确实极大素质地满足病者的供给。储备商现在面临的同样是在安同并不一定的周边环境中所不断重整其衣务项目。

打造一个持续性超强、自主性超强的坚实基础。

将一个组织目标与恰当的病症族裔关联起来。

拒绝接受一个扩大专业遏制关键问题与实践的临时工场所。

与财务管理系统性五军合作开发一个可持续的补偿模型。

尽确实遏制与个人资料、坚称拒绝和HIPAA全面性的关键问题。

拒绝接受交互式远程照护培训，鼓励卫生医务人员熟练地通过远程照护拒绝接受卫生。

制订与远程照护全面性的精确度保密和几位保密方式上。

结合的政府独立机构、州和联邦独立机构的订明制订政策和程序中。

根据衣务项目线路、访问并不一定和适时常量，制订卫生规格政策。

将远程照护文件集成到自由电子生活品质记录中所。

制订网络安同并不一定管控。

系统性病症比如说、病症教育资源、生活品质歧异和访问促使。

评量病症的照护、文化和语法供给。

再考虑成立远程照护协作员的角色，以支持临时工医务人员和病症。

展开休养病症的初等教育和转诊。

7 照护器械的临时常用 由于各种主因，储备商确实都会自由选择改写或再常用照护自由电子设备、临时工方式上或控制系统。无论初衷多么好，这样的的音乐发挥都确实产生轻微的安同并不一定和法令遵从性关键问题。实有如，再考虑以下提交给ECRI和ISMP PSO的惨剧： 将COVID-19阳性病症安置在一个房内，吞咽机放置在疗养院除此以外以人身安全同样防爆配备(PPE)。当护士通过墙上的一个石洞连接起来病症的微甲状绒毛穿孔时，吞咽机电路上的受热插座被碰掉了。进入疗养院再连接起来插座总成本的几秒钟就确实让裁员注意到到传染源。 “的音乐发挥”也都会起因在非尽确实安同并不一定下。 2017年的一项统计为数据系统性事件调查了五军前提都会根据并不相同素质的举例来说自由电子设备或疗养院状况展开。尽管病理内科医生对11种除此以外科手术决定书中所的6种达成了共识，但结果暗示，在决定次优状况下前提展开加载时，考虑到监管最低规格度量的基本自由电子设备的致命性评量发挥作用相当大的歧异。 【行动计划决定】 除了制订的测试尽量不必要安全及著手除此以外，照护保健一个组织还可不制订SOA必要来记录确实都会因素病症安同并不一定的自由电子设备控制系统故障、其他用户统计为数据误判和意除此以外惨剧。这样的统计为数据可以更多地为自由电子设备决策拒绝接受决定，从而缩减临时马上的供给。

组建一个多理科照护自由电子设备管理制度团队，采纳再次其他用户的异议，以拒绝执行照护自由电子设备规划设计、采购、评量和更换。

通过病毒感染压制致命性评量(ICRA)系统性自由电子设备对暖通空调(HVAC)控制系统和其他军事设施内部结构的因素

在自由电子设备购买决策和管理制度方式上中所再考虑自由电子设备的可加载性和裁员培训供给

拒绝执行每星期精确度安同并不一定检查，以尽确实自由电子设备安同并不一定

每星期展开控制系统故障模式及其因素心理因素系统性和病毒感染压制致命性评量，特别是在自由电子设备顺利完成或调整在此之前系统性自由电子设备控制系统故障主因；环境心理因素、以及自由电子设备控制系统故障助长的有害、致命性和经常性惨剧就举例来说性、局内限性和临时马上的几领军采纳其他用户反馈。

让一些公司的照护自由电子设备监管老板作准备精确度改进型。

尽确实裁员作准备照护自由电子设备事件调查报告著手

再考虑促请让裁员去事件调查报告包括临时常用照护自由电子设备的惨剧，而不再考虑对病症的人身

设计和测试临时或永久性密封周边环境的著手，这些周边环境确实只能在产生尽确实安同并不一定下作为临时灭火。

8 甲氨蝶呤酒精病人 甲氨蝶呤是一种抗坏血酸拮抗剂，在此在此之前被运用于病人各种乳绒毛癌，现在被运用于病人一些自身免疫传染病(如轻微的类风湿性关节炎、、红斑狼疮)。当作为免疫调节剂以病人此类传染病时，该止痛每周给止痛一次。 很少有止痛剂是每周给止痛的；因此，在用止痛方式上的所有下一阶段-从用药开止痛到自我衣止痛-每天无意间地口衣甲氨蝶呤的持续性太频繁了。轻微的甲氨蝶呤酒精产生恶心、口疮、口炎、轻微皮损、黄疸心律不整、肾功能心律不整、轻微的骨髓抑制、胃肠道出血、顾及生命的肺部症状，在某些持续性下甚至幸存者。 在事件调查报告给ECRI统计为数据系统性所和安同并不一定用止痛实践统计为数据系统性所(ISMP)的重取而代之组建统计为数据中所，最常见的误判并不一定是mg和给止痛次为数。表1 甲氨蝶呤经常性惨剧的分类误判并不一定惨剧均需求量分之二总惨剧百分比mg误判4141%频领军误判3131%误判用止痛2121%不当配止痛7过渡时期期卫生5其他77% 【行动计划决定】 甲氨蝶呤的合理用药取决于必要地向病症传达督导，正确记录mg和频领军，并在人工智慧端的其他用户交付中所集成(CPOE)控制系统来正确反映这些信息。

在改版(或得到)病症的用止痛史、交接班、再配止痛以及在病症初等教育期间，属实用药mg(实有如，每片毫克、每剂片为数)。

将CPOE控制系统设置为绑定的每周给止痛决定书，而不是每天给止痛决定书。

促请只能停止通过或禁止输入必要的学适可不症来便于自由选择每日著手，以此为了覆盖每周mg。

拒绝接受休养病症口头和书面称之为示，具体说明每周mg著手，并合理化酒精口衣的致命。

让口衣甲氨蝶呤的病症休养时将甲氨蝶呤用药填写内容重复说明，以验证他们对每周mg著手的思考，以及如果口衣频领军至少用药的毒性(参见ISMP的极移动性警觉商品概要；还有口衣甲氨蝶呤)。

只开每周mg所均需的片剂(或其他必要成分)，在开非用止痛时不至少4周(30天)的储备量。

在给病症口衣前，核实所有的止痛剂名册和休养说明都暗示了合理的mg决定书。

9 常用泌尿控制系统微甲状绒毛穿孔诱发的致命性 泌尿控制系统微甲状绒毛穿孔(PIVCs, Peripheral Intrenous Catheters)是患病病症中所常用最广泛的侵入性自由电子设备。轻微的PIVC病毒感染病实有所均需加护监护或近十年卫生。病症确实随之而来患病时间更长和低mg病人-甚至是幸存者。 非病毒感染型式的有害除此以除此以外：

微甲状绒毛炎

止痛液威慑

灼伤

渗漏

发红

红斑

肿胀

引漂失常

瘀斑

极高达69%的PIVC在每星期微甲状绒毛病人未完成在此之前因失败或病毒感染而被移除穿孔。 ECRI和ISMP PSO对27,320实有PIVC惨剧的事件调查报告展开了系统性，推测有6,119实有事件调查报告病毒感染，21,201实有非病毒感染人身惨剧。72同一时间；还有至少这个时长，病症患PIVC全面性溃疡的致命性最大。病症安同并不一定惨剧的实有子：一名病症在合理断开微甲状绒毛注射器在此之前被扎了七八次。 【行动计划决定】 一个必要的PIVC卫生保健人身著手的同样是在特定的病症族裔中所最大限度降低PICV病毒感染领军。不断的进步所均需持续不断的努力。多理科的努力可不除此以除此以外领导人、分配教育资源的医务人员、病毒感染压制医务人员、甲状绒毛途径团队、断开和移除微甲状绒毛输液的医务人员以及病症本身。向病症安同并不一定一个组织事件调查报告这些惨剧至关最主要。

拒绝接受有关合理常用微甲状绒毛穿孔的持续初等教育和评量。

审核方式上取而代之政策并提极高惨剧事件调查报告领军和经常性惨剧。

设定PIVC放置目标，最大限度少试着，目标是不至少两次试着。

再考虑常用无菌极高效领军和无菌自由电子设备。

统计为数据系统性并常用经过验证的极高效领军，以帮助合理一般来说穿孔。

尽确实合理自由选择穿孔的方式上

不必要病理学出血区域，如肘前区和关节，并决定腕位置。

必要常用超声波极高效领军

必要能用仿真极高效领军

10 病理照护活动产生的二氧化硫诱发的病毒感染致命性 二氧化硫产生方式上多年来亦都会给医护医务人员助长致命性，而取而代之冠肺结核增大了这些致命性。取而代之冠肺结核通过注意到气管飞沫扩散给人类。与SARS和MERS两种类似病毒的相当暗示，在二氧化硫产生方式上中所基质物的气雾化对病理内科医投入生产生的潜在病毒感染是确实的。沾染在疑似取而代之冠肺结核病症二氧化硫生成方式上中所的致命性是更加极高。 飞沫大于5μm，而二氧化硫基质不大于5μm。二氧化硫基质短时间蒸发，留下可在氢气中所停留为数同一时间的粒子。 如果在加载方式上中所产生的二氧化硫(实有如通过微波羽漂、飞溅或释放出的血液或体液)含有病毒或病原体，就确实起因氢气扩散。 病理内科医生沾染于取而代之冠肺结核病症的病毒表现形式，如病症的上气管、鼻咽绒毛和唾液绒毛。 【行动计划决定】 整个病人方式上中所的感控管理制度者可不评量从业医务人员在二氧化硫产生方式上中所的安同并不一定性，并努力制订、制订和拒绝执行必要的卫生保健取而代之政策。

标识致命性最极高的医护医务人员，并制订安同并不一定临时工取而代之政策。再考虑一系列专业二氧化硫生成方式上中所的致命性。

尽量缩减在除此以外科手术方式上中所减低扩散致命性的全面性心理因素，如沾染时间和与病症支气管和/或二氧化硫的相似素质。制订亚太地区标准压制，以降低与二氧化硫产生方式上全面性的扩散致命性。

抑制：推迟非紧急情况二氧化硫生成的加载

替代：常用手动自由电子设备，而不是动力极大的钻头、微波或其他基本功能

工程管控：尽确实必要的采光，常用真空氢气控制系统，尽确实每同一时间更加少12次换气，如果不都会单人疗养院可供病者常用，则安装屏障。在气管除此以外科手术中所，常用额除此以外的看透和并行滤网

行政机构管理制度：在一天结束时决定产生二氧化硫的除此以外科手术加载，在加载在此之前对病症展开COVID-19样品，受限制临时工医务人员和参观医务人员进入卧室，并对临时工医务人员展开降低致命性和同样防爆自由电子设备(PPE)常用全面性的培训。常用最取而代之概要和文献中所的最佳实践，如术前漱口和排查鼻腔

同样防爆器具：穿着与二氧化硫产生程序中相适可不的同样防爆器具，除此以除此以外护眼罩、长袍、鞋子、口罩和防毒面具

此除此以外，这份事件调查报告中所还表列出了在过去披露的事件调查报告中所注意到的一些共性关键问题，虽然这些关键问题并不都会注意到在今年的事件调查报告中所，但照护卫生独立机构仍均需对它们展开极移动性关注，这些关键问题分别是：

1. 用止痛安同并不一定2. 诊断管理制度和检查结果的管理制度3. 行为生活品质4. 卫生信息极高效领军和病症安同并不一定5. 对病症状态改变的样品6. 安同并不一定文化和安同并不一定公共衣务建设工程7. 器械的去除、消毒和消毒8. 卫生的碎片化和协作不佳9. 抗菌止痛剂管理制度10.病症标识 译者：苏飞月 罗君 饶千宜 重庆医学院卫生硕士班统计为数据系统性生

审校：艾慧坚 许明朝 重庆医学院附属第一疗养院